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FAQ

Lorsque vous avez des dépenses de santé, l’Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas tout. La complémentaire santé (mutuelle) complète ces remboursements, en totalité ou en partie.La complémentaire santé peut aussi prendre en charge des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l’Assurance maladie (par exemple l’ostéopathie ou certains vaccins). Elle peut aussi proposer des services associés (assistance, prévention, etc.)

Les tarifs des cotisations sont liés à votre situation et dépendent notamment des facteurs suivants :

– Niveau de couverture choisi
– Âge
– Statut (salarié ou non salarié)
– Régime (Général, MSA, …)
– Nombre d’adhérents
– Lieu d’habitation
Le niveau et la nature des prestations des complémentaires santé varient selon les contrats.
La complémentaire santé rembourse les frais suivants, en fonction du contrat souscrit et donc des cotisations versées :
– Ce qu’il reste à payer après le remboursement par l’Assurance maladie, de manière plus ou moins étendue (ticket modérateur, dépassements d’honoraires)
– Dépenses non prises en charge par l’Assurance maladie
Le montant remboursé par votre complémentaire santé peut être indiqué en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.
Ainsi, une garantie à hauteur de 150 % du tarif conventionnel appelé aussi tarif de responsabilité (Assurance maladie incluse) signifie que votre remboursement total (Assurance maladie + complémentaire santé) peut atteindre 50 % de plus que le tarif conventionnel de l’Assurance maladie.
Une prestation à hauteur de 200 € signifie que votre complémentaire santé vous rembourse au maximum 200 € en plus du montant éventuellement remboursé par l’Assurance maladie.
Lorsque vous consultez un médecin dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vous bénéficiez d’un taux de remboursement de 70 % du tarif de convention de la part de l’Assurance Maladie.
Ainsi pour une consultation de généraliste dont le tarif de convention et 25€ vous êtes remboursé de 17,50€ (16,50€ après retenu de la franchise) et pour une consultation de spécialiste dont le tarif de convention est 30€ ce sera 21€ (20€ après retenu de la franchise).
Le reste sera à votre charge ou pris en charge (en partie ou totalement) par votre complémentaire santé si vous en avez une.
Hors parcours de soins, le taux de remboursement est de 30 % du tarif de convention.
À noter que les actes de téléconsultations sont actuellement pris en charge à 100 %, et ce, jusqu’au 31 juillet 2022, après cette date la prise en charge repassera à 70%.
Si vous êtes hospitalisé dans un établissement public ou une clinique privée conventionnée, l’Assurance Maladie rembourse vos frais d’hospitalisation à 80 %. Votre mutuelle peut prendre en charge les 20 % restant, ainsi que certains suppléments (chambre particulière, téléphone, télévision,…) ou dépassements d’honoraires. Le forfait hospitalier (qui représente la participation financière du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation et est dû pour chaque journée d’hospitalisation, y compris le jour de sortie) reste à votre charge, sauf si votre complémentaire santé le prend en charge ou si vous remplissez les conditions d’exonération.
L’Assurance Maladie prend en charge également une partie des soins réalisés avant ou après une hospitalisation. Vous serez, par exemple, remboursé à 70 % lors d’une consultation chez un anesthésiste, avant une opération, et à 60 % si vous avez besoin de séances de rééducation après une intervention chirurgicale.

 

La chambre particulière offre un confort supplémentaire aux patients qui n’est pas considéré comme essentiel par la Sécurité Sociale, par conséquent elle n’est pas remboursée par l’Assurance Maladie. La chambre particulière est donc à la charge du patient sauf si sa complémentaire santé la prend en charge (à vérifier sur le contrat pour en connaitre le montant) sachant que le prix moyen d’une nuit dans une chambre particulière est de 50€ dans un hôpital public et peut aller jusqu’à 100€ dans une clinique privée.
Dans certains cas les frais liés à la chambre particulière ne sont pas supportés par le patient et sa complémentaire:
– Lorsque toutes les chambres doubles sont occupées et complètes, l’occupation de la chambre particulière n’est pas à la demande du patient
– Lorsque l’hospitalisation en chambre particulière peut être justifiée pour des raisons médicales, elle est demandée par le médecin

 

Encore appelée médecine complémentaire, alternative, parallèle, non conventionnelle ou naturelle elle désigne toute pratique médicale qui exclut l’utilisation de médicaments et de molécules chimiques et qui base ses traitements sur l’utilisation de moyens naturels (jeûne, phytothérapie, diététique, massage, hygiène de vie…). Dans l’immense majorité des cas, l’Assurance Maladie ne remboursera pas vos dépenses de santé en médecine alternative car elle ne reconnaît pas « encore » l’efficacité de ces pratiques. Cette médecine n’est pas fondée sur des faits ou des preuves,contrairement à la médecine dite « conventionnelle » dont l’efficacité a été rigoureusement testée et prouvée. Pour être certain de bénéficier d’un bon remboursement en médecine douce, le mieux est de souscrire une mutuelle qui couvre ce type de pratique médicale.
 

 

Tarif sur la base duquel s’effectue le calcul pour le remboursement d’un acte médical par l’Assurance maladie.

Il représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l’Assurance maladie sur la base du tarif de convention.

En général, lorsque vous consultez un professionnel de santé, vous le réglez immédiatement. L’Assurance maladie (et votre mutuelle si vous en avez une) vous rembourse ensuite les frais engagés, en totalité ou en partie (après transmission de la feuille de soins).
Dans le cas du tiers payant, vous n’avez aucun frais à régler. Vous êtes dispensé de régler immédiatement le professionnel de santé et cela peut s’appliquer aussi bien pour la part de l’Assurance maladie que pour la part de la mutuelle (si vous en avez une)
 
Il s’agit d’une réforme dont le but est de répondre aux besoins de santé nécessaires en facilitant l’accès aux soins dans les domaines de l’optique, du dentaire et de l’audioprothèse. L’ensemble de ces soins identifiés sont proposés sous forme de panier et pris en charge à 100 % par la Sécurité Sociale et les complémentaires santé. Elle a été mise en place progressivement à partir de 2019 et s’applique de manière effective aux trois domaines depuis Janvier 2021. En choisissant ce panier sur les devis dentaires et auditifs ou auprès d’un opticien vous n’avez rien à payer.

 

Il y a deux catégories:
 
– Les prothèses fixes pour remplacer une ou quelques dents
    * Les couronnes qui recouvrent les dents endommagées permettent de redonner aux dents
      leur force, leur esthétisme et leurs formes
    * Les bridges qui sont fixés sur les dents piliers adjacentes à l’espace à combler. Les dents
      piliers sont taillées pour s’adapter à la prothèse
– Les prothèses amovibles pour remplacer plusieurs ou toutes les dents
    * Les prothèses partielles qui servent à remplacer une partie de la dentition s’appuient sur la
      gencive et la mâchoire et sont soutenues par des petits crochets métalliques souples
    * Les prothèses complètes appelées avant dentiers, elles servent à remplacer l’entièreté de
      la dentition (haut ou bas ou même les deux)

 

En fonction du type d’appareil (partiel ou complet, base en résine ou métallique,…) la prise en charge diffère.
Exemple: Le tarif de convention d’un appareil dentaire complet est de 182.50€ et celui d’un appareil dentaire partiel de 64.50€. Ici, plus le pourcentage au niveau de la complémentaire est élevé plus le remboursement sera important. Avec 200%, je serais remboursé de 365€ pour un appareil complet et de 129€ pour un appareil partiel. Certains appareils amovibles sont éligibles au 100% santé.

L’implant dentaire (qui joue le rôle de racine) a pour but de remplacer une dent cariée non soignée (elle est totalement délabrée et son extraction nécessaire). Or une carie se développe progressivement de l’émail à la racine. L’implant survient au dernier stade de l’évolution de la carie et donc peut être évité si la carie est traitée suffisamment tôt, d’où l’absence de remboursement de la part de l’Assurance Maladie. Certaines mutuelles proposent des forfaits pour les implants mais ils ne sont généralement pas très importants et donc ne peuvent en aucun cas couvrir toute la dépense.

Votre contrat est renouvelé automatiquement chaque année néanmoins l’engagement est d’un an seulement. Votre organisme de complémentaire de santé doit vous envoyer annuellement un avis d’échéance (au moins 15 jours avant la date d’échéance).
Vous pouvez résilier votre contrat sans frais ni délai après la première année.
Il faut respecter un préavis de 2 mois pour une résiliation à échéance et 1 mois si le contrat a plus d’un an.

Votre nouvel assureur, aussi bien la résiliation qu’informer l’Assurance maladie, vous n’avez rien à faire.